自賠責被害者請求の流れ

STEP 

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行政書士渡辺事務所

☎・FAX　

E-mail fumio0870@gmail.com

◆　受付時間　火～土　9:00～16:00

◆　休業日　月曜日、日曜日、祝祭日、年末年始（12/29～1/3）

　その他、臨時に休業することがございます。

お申し込み時確認事項

①　事故発生日時・場所、ケガ等の状況、過失割合

②　ご依頼者と被害者との関係

③　ご依頼サポート内容

④　被害者請求される理由

⑤　現在の治療の段階、診断　※むち打ち症、中心性脊髄損傷、高次脳機能障害、後遺症の有無

⑥　事故の相手方の任意保険会社（ある場合）

⑦　自身の自動車保険の交通事故弁護士費用特約等の有無

STEP 当方からのお申込み確認の連絡後、下記書類を作成し、郵送（又はご持参）下さい

□　業務依頼書（兼ヒアリングシート）の記入を願いします。（用紙は本ページの末尾からダウンロードして印刷して下さい）

□　郵送（※簡易書留でお願いします。）していただくもの一覧 

※　本請求、内払請求、仮渡金請求の別により異なります（下記１、２、３参照）。

【宛先】〒357-0044 埼玉県飯能市川寺429-7　行政書士渡辺事務所　宛

 　※　郵送中の事故に関して当事務所は一切の責任を負いかねます。 

　 ※　郵送料はお客様負担となります。

□　ご持参される方はお手数ですが事前にお電話にて来所日をご連絡のうえ、ご来所ください。

1.　「本請求」（死亡・傷害）の場合 

①　「交通事故証明書」 

②　「自動車損害賠償責任保険支払請求書兼支払指図書」（自賠責の定型用紙）の下書き 

※支払請求書には請求額の記載欄がありますが、金額は保険会社が計算しますので、記入する必要はありません。 

③　「事故発生状況報告書」（自賠責の定型用紙）の下書き 

④　「診断書」（自賠責の定型用紙）（死亡事故の場合は死体検案書又は死亡診断書） 

⑤　「診療報酬明細書（調剤報酬明細書）」（自賠責の定型用紙）・領収書

※健康保険を使って治療している場合は、病院は「診療報酬明細書」を発行しませんので「診断書」のみを作成してもらい「診療報酬明細書不添付報告書」と「領収書の原本」を付けて送付します。 

⑥　「通院交通費明細書」の下書き 

⑦　「付添看護自認書」を作成又は看護料領収書。※事故の内容により添付 

⑧　「休業損害証明書」（自賠責の定型用紙）（前年分の源泉徴収票添付）（勤務先で作成）※事故の内容により添付 

・　自営業の場合は「確定申告書控」（または、所得額の記載されている納税証明書、課税証明書を取得） 

・　主婦の場合は家族全員が記載された住民票を取得 

⑨　「印鑑証明書」 

⑩　被害者が未成年でその親権者が請求する場合は、未成年者の「住民票または戸籍抄本」 

⑪　死亡事故の場合で請求者が数名いる場合は、原則として１名を代理者とし、他の請求者全員の「委任状」と「印鑑証明書」 

⑫　（死亡事故の場合）「戸籍謄本」 

⑬　レントゲン写真等　※事故の内容により添付 

⑭　業務依頼書（兼ヒアリングシート） 

⑮　本人確認資料：申込者の身分証明書のコピー。（※運転免許証、住民基本台帳カード、健康保険証、住民票のいずれかのコピー）

2.　「仮渡金請求」の場合　※ 詳細は依頼を受けたときご教示いたします。

①　「交通事故証明書」

②　「自動車損害賠償責任保険支払請求書兼支払指図書」（自賠責の定型用紙）の下書き

③　「事故発生状況報告書」（自賠責の定型用紙）の下書き

④　「仮渡金請求」用の「診断書」（自賠責の定型用紙） （死亡事故の場合は死体検案書又は死亡診断書）

⑤　「印鑑証明書」

⑥　被害者が未成年でその親権者が請求する場合は、未成年者の「住民票または戸籍抄本」

⑦ 　死亡事故の場合で請求者が数名いる場合は、原則として１名を代理者とし、他の請求者全員の「委任状」と「印鑑証明書」

⑧　（死亡事故の場合）「戸籍謄本」

3.「内払い請求」の場合　※ 詳細は依頼を受けたときご教示いたします。

（最初の請求）

①　「交通事故証明書」 

②　「印鑑証明書」

③　「自動車損害賠償責任保険支払請求書兼支払指図書」（自賠責の定型用紙）下書き

④　「事故発生状況報告書」（自賠責の定型用紙）下書き 

（２回目からは）

①　「診断書」 （自賠責の定型用紙）

②　「診療報酬明細書（調剤報酬明細書）」  （自賠責の定型用紙）

③　「休業損害証明書」（前年分の源泉徴収票添付）（自賠責の定型用紙） 

STEP 着手金をお支払いください

【書類をご郵送された方】

□　書類が届きましたら、「委託契約書」をお送りいたします。

□　同封で、代金（着手金）の振り込み先のご案内をいたします。

□　当方からの連絡後、7日以内に指定の口座へお振込みをお願いします。

※　7日以内にご入金がない場合はキャンセルとみなします。

※　振り込み手数料はお客様のご負担でお願いいたします。

【書類を当事務所までご持参いただく方】

□　ご来所された際にお支払いください。

□　着手金のお振込み（お支払い）を確認後、業務に着手します。 

□　加害者側の加入している自賠責保険会社に連絡し、申請に必要な書類一式を取り寄せます。 

□　「自動車損害賠償責任保険支払請求書兼支払指図書」、「事故発生状況報告書」、「通院交通費明細書」を作成し、出来次第、依頼者宛郵送します。

STEP 内容確認

□ 　内容をご確認下さい

①　訂正等がないときは

・　「確認書」に「なし」と記入のうえご返送下さい。

・　「委託契約書」に署名・捺印し、ご返送下さい。

・　「自動車損害賠償責任保険支払請求書兼支払指図書」、「通院交通費明細書」に署名・捺印し、ご返送下さい。（「印鑑証明」を添付）

※　「事故発生状況報告書」はお手元に保管ください。

　Step５へ進みます。 

②　訂正がある場合は、「確認書」にその内容を記載してご返送下さい。

□　訂正の指示事項を反映した書類を作成のうえご郵送します。

□　自賠責被害者請求の申請代行を行います。

□　依頼者様あてに自賠責から通知が届きます。通知が届いた時点で業務完了とします。 

□　依頼者様に料金請求書をお送りします。 

STEP 料金（残額）をお支払いください

□　着手金を控除した残額がお支払い額となります。保険金受取後、指定の口座へお振込みをお願いいたします。

□　行政書士報酬　32,400円（消費税込み） 

■　郵送料など実費は別途請求いたします。 

■　申し込み時に着手金として　10,000円 を申し受けます。

※　残金のお支払いは、保険金受け取り後に清算、お支払い下さい。額　32,400 円　（消費税込）（着手金を含みます）

※　後遺障害等級認定申請は別途料金となります。

※　途中で弁護士に依頼されるなど、着手金お支払い（振込等）後のご依頼者のご都合によるキャンセルは業務の性格上「返金」いたしかねます。着手金をもってキャンセル料に充てさせていただきます 。

行政書士に「自賠責保険金請求書」その他の文書作成を依頼した費用は、ご自身の自動車保険に交通事故弁護士費用特約を付けてある場合はその保険をご利用できることがあります。ご自身で事前に保険会社にお問合せください。